Thi hài mai táng tại:
Đề nghị:
xác nhận Ông, Bà: là
thân nhân của Ông, Bà: gồm
Cha là: sinh năm 19 (còn sống, đã chết)
Mẹ là: sinh năm 19 (còn sống, đã chết)
Hiện cư trú tại:
Vợ hoặc chồng là: sinh năm
và con, hiện cư trú tại:
Đính kèm:
Đã nghiên cứu trường hợp hy sinh và xác
nhận ông bà đủ điều kiện được
công nhận là liệt sĩ
Ngày tháng năm
Ngày tháng năm 199
THỦ TRƯỞNG
cơ quan, cấp giấy
(ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT
NAM
TỈNH UỶ, THÀNH UỶ
Số:
Ngày tháng năm 199
GIẤY XÁC NHẬN
NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG TỪ 1-1-1945 ĐẾN TRƯỚC TỔNG KHỞI NGHĨA Ở CƠ SỞ
Tỉnh uỷ, (thành uỷ) xác nhận:
Đồng chí:
Sinh:
Quê xã: huyện: tỉnh
Hiện cư trú tại:
Nguyên là cán bộ công tác cơ sở tại xã (phường) huyện (quận) tỉnh thuộc
tỉnh quản lý, đã về nghỉ hưu năm 199
- Căn cứ:
1. Lý lịch cán bộ hoặc đảng viên (nếu có), hoặc bản khai quá trình hoạt động cách mạng từ đầu năm 1945
đến khi nghỉ việc ở địa phương được cấp uỷ và chính quyền địa phương xác nhận.
2. Giấy chứng nhận của 2 cán bộ đã được công nhận là lão thành cách mạng (người đã tổ chức kết nạp giao
việc hoặc cùng hoạt động. Theo quy định tại tiết 2 Điều 9 của Nghị định 28/CP).
Đồng chí:
Đồng chí:
3. Biên bản hội nghị cán bộ lão thành và cấp uỷ địa phương (nơi người cán bộ khai hoạt động năm 1945)
ngày tháng năm 199 (theo quy định tại tiết 2 Điều 9 của Nghị định 28/CP).
Đồng chí: có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày tháng năm 1945 đến
trước ngày Tổng khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
+ Căn cứ Điều 8 và Điều 9 tại nghị định số 28/CP ngày 29-4-1995 của Chính phủ, đồng chí được
hưởng phụ cấp thâm niên ưu đãi "tiền khởi nghĩa" theo quy định tại Điều 10 của Nghị định.
TM/ Ban Thường vụ tỉnh uỷ (thành uỷ)
QUÁ TRÌNH THAM GIA HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG
(dùng cho người không thoát ly hoặc chưa là đảng viên)
Ngày tháng
Từ đến
Đơn vị, nơi tham gia hoạt động Chức vụ khi hoạt
động
Thủ trưởng trực tiếp
quản lý
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Kê khai tại
Chứng nhận của cơ quan hoặc
địa phương quản lý
Ngày tháng năm
Ký tên, đóng dấu
Người khai
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
Tỉnh uỷ, Thành uỷ
Số:
Ngày tháng năm 199
GIẤY XÁC NHẬN NGƯỜI THOÁT LY HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG TỪ 1-1-1945 ĐẾN TRƯỚC
TỔNG KHỞI NGHĨA
(thuộc tỉnh, thành phố quản lý)
Tỉnh uỷ, (Thành uỷ):
Xác nhận:
Đồng chí:
Sinh:
Quê xã: huyện tỉnh
Nguyên là:
Thuộc:
Nghỉ hưu: Ngày tháng năm 199
- Căn cứ: hồ sơ cán bộ (theo quy định tại tiết 1 Điều 9 của Nghị định 28-CP lưu giữ tại cơ quan).
Đồng chí: đã có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày tháng năm 1945
đến trước ngày Tổng khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
- Căn cứ Điều 9 tại nghị định số 28/CP ngày 29-4-1995 của Chính phủ, đồng chí được hưởng
phụ cấp thâm niên ưu đãi "tiền khởi nghĩa" theo quy định tại Điều 10 của Nghị định.
T/M Ban Thường vụ tỉnh uỷ (thành uỷ)
(Hồ sơ cán bộ cách mạng hưởng phụ cấp ưu đãi "tiền khởi nghĩa")
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày tháng năm 199
BẢN KHAI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN HOẶC BỊ ĐỊCH BẮT
TÙ, ĐÀY
- Họ và tên:
- Bí danh:
- Ngày tháng năm sinh:
- Quê quán:
- Trú quán:
- Tham gia hoạt động cách mạng từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
- Cấp bậc, chức vụ:
- Đơn vị khi tham gia hoạt động cách mạng, kháng chiến:
- Bị địch bắt tù đày ngày tháng năm đến ngày tháng năm
- Ngày vào Đảng hoặc các tổ chức quần chúng khác
Khen thưởng và kỷ luật:
+ Đã hưởng chế độ chính sách
- Hưu trí, mất sức lao động
- Thương binh, tỷ lệ thương tật
- Tuất liệt sĩ, mức trợ cấp
- Khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến:
+ Huân chương chiến thắng, Huân chương kháng chiến hạng quyết định số
ngày tháng năm
+ Huy chương chiến thắng, Huy chương kháng chiến hạng
quyết định số ngày tháng năm
Chứng nhận của địa phương hoặc
cơ quan quản lý
Ngày tháng năm
Ký tên, đóng dấu
Người khai
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
Số: /QĐ-UB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày tháng năm 199
Số hồ sơ:
QUYẾT ĐỊNH
CỦA CHỦ TỊCH UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
VỀ VIỆC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN VÀ PHỤ CẤP ƯU ĐÃI THÂM NIÊN TIỀN KHỞI NGHĨA
- Căn cứ Nghị định số 28/CP ngày 29 tháng 4 năm 1995 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh Ưu
đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng
chiến, người có công giúp đỡ cách mạng.
- Căn cứ giấy xác nhận người hoạt động cách mạng từ ngày 1 tháng 1 năm 1945 đến trước ngày Tổng khởi
nghĩa số ngày tháng năm
của
- Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Nay cấp giấy chứng nhận và phụ cấp "tiền khởi nghĩa" cho Ông, Bà
- Nguyên quán:
- Trú quán:
Tham gia hoạt động cách mạng, ngày tháng năm 19
Nghề nghiệp hiện nay:
2. Ông, Bà
được hưởng chế độ ưu đãi kể từ ngày 01 tháng 01 năm 1995.
Điều 2. Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Chánh văn phòng Uỷ ban nhân dân, Chủ tịch Uỷ
ban Nhân dân huyện, thị và ông bà: có trách nhiệm thi
hành Quyết định này.
CHỦ TỊCH UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội
Số: /LT-LĐTBXH
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày tháng năm 199
Số hồ sơ:
PHIẾU LẬP SỔ PHỤ CẤP "TIỀN KHỞI NGHĨA"
Họ và tên:
Nguyên quán:
Hiện ở tại:
Tham gia cách mạng: ngày tháng năm 19
Nghề nghiệp hiện nay:
1. Hưởng phụ cấp tiền khởi nghĩa: đồng
2. Hưởng ưu đãi kháng chiến
Từ 19-8-1945 đến
3. Hưởng trợ cấp thương binh:
Tỷ lệ: Mức trợ cấp: đồng
Người phục vụ:
Vết thương đặc biệt:
Phụ cấp khu vực:
4. Tuất liệt sĩ: (số Bằng Tổ quốc ghi công: )
= đồng
Cộng:
(Bằng chữ: )
- Trợ cấp truy lĩnh (từ ngày đến ngày )
=
- Trợ cấp lần đầu: =
Cộng:
NGƯỜI NHẬN NGƯỜI LẬP PHIẾU GIÁM ĐỐC
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ
HỘI
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN LIỆT SĨ
Hôm nay, đại diện Đảng uỷ, Uỷ ban nhân dân và các đoàn thể nhân dân xã:
bao gồm: -
-
-
-
-
đã họp để xem xét các trường hợp hy sinh của những cán bộ, chiến sĩ và nhân dân trong hai cuộc kháng
chiến và bảo vệ Tổ quốc tại xã
Đồng chí: năm sinh 19
Nguyên quán:
Hiện cư trú tại:
Ngày tham gia cách mạng:
Đã hy sinh ngày tháng năm 19
Trường hợp hy sinh: (ghi cụ thể):
Nơi hy sinh:
Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:
Căn cứ tiêu chuẩn liệt sĩ, chúng tôi nhất trí đề nghị suy tôn đồng chí là liệt sĩ và đề nghị cấp trên
xác nhận, cấp giấy chứng nhận hy sinh và giải quyết quyền lợi cho gia đình liệt sĩ.
ngày tháng năm 199
ĐẠI DIỆN
NHÂN DÂN
ĐẠI DIỆN
ĐẢNG UỶ XÃ
ĐẠI DIỆN
UBND XÃ
UBND tỉnh, thành phố
PHẦN CHỨNG NHẬN TÌNH HÌNH THÂN NHÂN
TRONG GIA ĐÌNH LIỆT SĨ
(để xét trợ cấp tuất và giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ)
Uỷ ban nhân dân, phường, xã
Chứng nhận liệt sĩ:
Quê quán:
Có những thân nhân chủ yếu như sau:
Số
TT
Họ và tên Ngày tháng
năm sinh
Quan hệ với
liệt sĩ
Nghề nghiệp và
chỗ ở
hiện nay
Ghi chú (nếu chết thì
ghi rõ chết tháng, năm
nào)
Thái độ chính trị:
Ghi chú những điều cần thiết (gia đình có liệt sĩ nào khác, chống Pháp hay chống Mỹ, bảo vệ Tổ quốc, ghi
rõ họ tên liệt sĩ)
Uỷ ban nhân dân xã, phường đã trao đổi thống nhất với gia đình liệt sĩ về những điểm ghi trong giấy chứng
nhận này.
Làm tại ngày tháng năm 19
T/M gia đình liệt sĩ T/M Uỷ ban nhân dân phường
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội
Số: /QĐ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày tháng năm 199
QUYẾT ĐỊNH
CỦA GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
VỀ VIỆC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN VÀ TRỢ CẤP TUẤT LIỆT SĨ
- Căn cứ Nghị định số 28/CP ngày 29 tháng 4 năm 1995 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu
đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng
chiến, người có công giúp đỡ cách mạng;
- Căn cứ Quyết định số: ngày tháng năm 199
của UBND về việc uỷ quyền cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp giấy chứng
nhận và trợ cấp đối với gia đình liệt sĩ.
- Xét hồ sơ của ông, bà
Hiện ở tại:
Là: của liệt sĩ
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1:
1. Nay cấp giấy chứng nhận và trợ cấp cho gia đình ông, bà
2. Trợ cấp một lần:
3. Trợ cấp tiền tuất hàng tháng cho những thân nhân của liệt sĩ có tên dưới đây kể từ ngày tháng
năm
là của liệt sĩ sinh năm đồng
là của liệt sĩ sinh năm đồng
là của liệt sĩ sinh năm đồng
là của liệt sĩ sinh năm đồng
Cộng: định suất là
(Bằng chữ: )
Điều 2: Trưởng phòng Thương binh liệt sĩ, Kế hoạch tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội quận,
huyện
và ông, bà chịu trách nhiệm thi hành quyết định này.
Nơi nhận:
- Bộ LĐTBXH (để b/c)
- Lưu Sở LĐTBXH
- Quận, huyện
- KHTC
- Ông, bà
GIÁM ĐỐC
SỞ LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội
Số: /QĐ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày tháng năm 199
PHIẾU LẬP GIẤY CHỨNG NHẬN VÀ TRỢ CẤP TIỀN TUẤT CHO GIA ĐÌNH LIỆT SĨ
Họ và tên liệt sĩ: Sinh năm:
Nguyên quán:
Trú quán:
Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:
Đơn vị khi hy sinh:
Hy sinh: ngày tháng năm 19 tại
Theo giấy báo tử số: ngày tháng năm 19
của
Gia đình được hưởng tuất hàng tháng kể từ ngày 19 của
theo quyết định số ngày tháng năm 19
Trợ cấp định suất
Sổ A: định suất
x =
Sổ B: định suất
x =
- Trợ cấp lần đầu:
- Trợ cấp quý đầu:
- Trợ cấp hàng tháng
- Truy lĩnh
Họ tên người đứng sổ số tiền
(Bằng chữ )
Hiện cư trú
NGƯỜI NHẬN NGƯỜI LẬP PHIẾU SỞ LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
(Hồ sơ Anh hùng)
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ ngày tháng năm 199
Số hồ sơ:
QUYẾT ĐỊNH
CỦA CHỦ TỊCH UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
VỀ VIỆC TRỢ CẤP ƯU ĐÃI ANH HÙNG LỰC LƯỢNG VŨ TRANG,BÀ MẸ VIỆT NAM ANH
HÙNG, ANH HÙNG LAO ĐỘNG
- Căn cứ Nghị định số 28/CP ngày 29 tháng 4 năm 1995 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh Ưu
đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng
chiến, người có công giúp đỡ cách mạng;
- Xét đề nghị của: Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Nay trợ cấp cho Ông, Bà
sinh năm:
- Nguyên quán:
- Hiện ở:
Đã được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước
theo quyết định số
ngày tháng năm 19 của
Điều 2: Trợ cấp được hưởng hàng tháng:
- Trợ cấp nuôi dưỡng:
- Phụ cấp ưu đãi anh hùng:
- Phụ cấp thêm (nếu có):
Cộng: đồng/tháng
(Bằng chữ: )
Điều 3: Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Chánh Văn phòng Uỷ ban, Chủ tịch Uỷ ban nhân
dân huyện, thị và ông, bà có trách nhiệm thi hành
Quyết định này.
CHỦ TỊCH UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
DANH SÁCH LIỆT SĨ
(kèm theo quyết định trợ cấp Bà mẹ Việt Nam Anh hùng)
TT Họ tên liệt sĩ Số bằng Tổ quốc
ghi công
Quan hệ với Bà mẹ
1
2
3
-
Ngày tháng năm 199
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số:
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày tháng năm 199
GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG
Ông, Bà sinh năm 19
Nguyên quán:
Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày tháng năm 19
Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:
Lương chính hoặc sinh hoạt phí khi bị thương: đ
Bị thương ngày tháng năm
Nơi bị thương
Trường hợp bị thương:
Các vết thương:
Sau khi bị thương đã điều trị tại:
Ra viện ngày tháng năm 19
Địa chỉ hiện nay:
Nhận xét và đề nghị của cơ quan, đơn vị
Ông, bà đã được Hội đồng
giám định ngày tháng năm
tỷ lệ thương tật %
THỦ TRƯỞNG
cơ quan cấp giấy
(Ký tên, đóng dấu)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH
Y KHOA
Số: /GĐYK-TT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày tháng năm 199
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
Hội đồng giám định Y khoa:
Họp ngày tháng năm để giám định thương tật cho:
Ông, Bà Sinh năm (tuổi )
Nguyên quán
Địa chỉ hiện nay:
Cơ quan giới thiệu đến:
Bị thương ngày tháng năm
Trước đã khám tại Hội đồng tháng năm
Xếp tỷ lệ: % số giấy chứng nhận thương binh
Chứng thương hoặc trích lục thương tật ghi:
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG
Ông, bà được giám định tỷ lệ thương tật là (%) (bằng chữ)
vĩnh viễn, tạm thời theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7
năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội.
Đề nghị:
Ngày tháng năm 199
CÁC UỶ VIÊN UỶ VIÊN
THƯỜNG TRỰC
CHỦ TỊCH
HỘI ĐỒNG
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
Sở Lao động - Thương binh
và Xã hội
Số:
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày tháng năm 199
QUYẾT ĐỊNH
CỦA GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
VỀ VIỆC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN VÀ TRỢ CẤP ƯU ĐÃI THƯƠNG BINH
- Căn cứ Nghị định số 28/CP ngày 29 tháng 4 năm 1995 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh Ưu
đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng
chiến, người có công giúp đỡ cách mạng;
- Căn cứ Quyết định số: ngày tháng năm 199 của quyền UBND về việc uỷ quyền cho Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội cấp giấy chứng nhận và trợ cấp đối với thương binh, người hưởng
chính sách như thương binh;
- Theo biên bản giám định y khoa số ngày tháng năm 199 của Hội đồng Giám
định y khoa
- Xét hồ sơ thương binh của ông, bà và đề nghị của
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1:
1. Nay cấp giấy chứng nhận và trợ cấp thương tật cho Ông, Bà:
- Sinh ngày tháng năm 19
- Nguyên quán:
- Hiện ở tại:
- Đơn vị khi bị thương:
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét