1. Bình thờng diện tích lỗ van hai lá là 4-6 cm
2
. Khi
diện tích lỗ van hai lá < 2cm
2
, dòng chảy qua van hai
lá bị cản trở tạo thành chênh áp qua van hai lá giữa
nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trơng. Chênh áp
này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi diện tích lỗ
van càng giảm. Tuỳ theo mức độ diện tích của lỗ van
hai lá mà ngời ta chia thành các loại:
a. HHL rất khít khi diện tích lỗ van < 1,0 cm
2
.
b. HHL khít khi diện tích lỗ van từ 1 đến < 1,5 cm
2
.
c. HHL vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5-2,0 cm
2
.
2. Dòng chảy qua van hai lá tăng làm chênh áp qua van
tăng theo cấp số nhân (vì chênh áp là hàm bậc hai của
dòng chảy). Vì vậy, gắng sức hoặc thai nghén (tăng
thể tích và dòng máu lu thông) sẽ làm tăng đáng kể
áp lực nhĩ trái. Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ
đầy tâm trơng cũng làm tăng chênh áp qua van và áp
lực trong nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn sớm, hội
chứng gắng sức rất thờng gặp ở bệnh nhân HHL.
3. Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp trong hệ thống
mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi. Tăng
áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽ gây tăng sức
cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng,
hàng rào thứ hai). Tình trạng này có thể mất đi và trở
về bình thờng nếu tình trạng hẹp van đợc giải quyết.
Tuy nhiên, nếu hẹp van hai lá khít kéo dài sẽ dẫn đến
bệnh cảnh tắc nghẽn mạch máu ở phổi.
4. Mặc dù thất trái ít bị ảnh hởng bởi các quá trình bệnh
sinh trên nhng 25-30% số trờng hợp có giảm phân số
tống máu thất trái, có lẽ là do giảm tiền gánh thất trái
vì giảm dòng chảy đổ về thất trái lâu ngày.
5. Những trờng hợp hẹp van hai lá khít có thể gây giảm
cung lợng tim đến mức gây triệu chứng giảm tới máu.
Tình trạng cung lợng tim thấp mạn tính sẽ gây phản
xạ tăng sức cản mạch đại tuần hoàn và tăng hậu gánh,
235
càng làm tiếp tục giảm chức năng co bóp thất trái hơn
nữa. Phân số tống máu sẽ trở lại bình thờng nếu giải
quyết chỗ hẹp ở van hai lá (khôi phục tiền gánh và
hậu gánh). Một số bệnh nhân vẫn tiếp tục rối loạn co
bóp cơ tim kéo dài sau khi đã mở chỗ hẹp, nguyên
nhân hay đợc nghĩ tới là tình trạng viêm cơ tim âm ỉ
do thấp tim.
IV. Các xét nghiệm chẩn đoán
A. Siêu âm Doppler tim: là biện pháp thăm dò cực kỳ
quan trọng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ
hẹp van hai lá, chẩn đoán hình thái van, tổ chức dới van
hai lá và các thơng tổn kèm theo (thờng có trong HHL)
giúp chỉ định điều trị.
1. Kiểu TM: lá van dày, giảm di động, biên độ mở van
hai lá kém, hai lá van di động song song, dốc tâm tr-
ơng EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít).
2. Siêu âm 2D: hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá
van hình vòm (hockey-stick sign), vôi hoá lá van và
tổ chức dới van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực
tiếp diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất
trái và các tổn thơng van khác có thể kèm theo.
3. Siêu âm Doppler đặc biệt quan trọng để đánh giá
mức độ hẹp:
a. Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1 m/giây
gợi ý có HHL, song dấu hiệu này không đặc hiệu,
có thể xảy ra do nhịp nhanh, tăng co bóp. Hở hai
lá và thông liên thất cũng gây tăng dòng chảy dù
không có HHL.
b. Chênh áp qua van hai lá (đo viền phổ dòng chảy
qua van hai lá) cho phép ớc lợng mức độ nặng
của hẹp van.
HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5
mmHg,
236
HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5-
12 mmHg,
HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12
mmHg.
c. Ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP), thông
qua việc đo phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc
hở van ĐMP kèm theo (thờng gặp trong HHL).
d. Cho phép đánh giá tổn thơng thực tổn kèm theo
nh HoHL, HoC và mức độ, điều này rất quan
trọng giúp cho quyết định lựa chọn phơng pháp
can thiệp van hai lá thích hợp.
4. Siêu âm Doppler tim dùng để đánh giá diện tích lỗ
van hai lá khá chính xác, từ đó xác định và đánh giá
mức độ hẹp. Thờng có hai cách đo trên lâm sàng:
a. Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D:
Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép
van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng
hình trong thời kỳ tâm trơng khi lỗ van mở
rộng nhất. Sau đó dùng con trỏ để đo đợc trực
tiếp diện tích van hai lá.
Hình 12-2. Đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm 2D.
Hình ảnh mờ (do thành ngực dầy, khí phế
thũng), van, tổ chức dới van dầy, vôi, méo mó
hoặc biến dạng sau mổ tách van là những
yếu tố khiến rất khó xác định đợc chính xác
lỗ van. Nếu cắt không vuông góc sẽ ớc lợng
237
sai diện tích lỗ van (tăng lên). Vôi hoặc xơ
dày mép van cũng làm sai lệch (giảm đi). Độ
phân giải thấp làm mờ mép van và tăng quá
diện tích, độ phân giải cao làm diện tích giảm
đi. Tuy vậy phơng pháp này vẫn đợc dùng
rộng rãi.
b. Phơng pháp PHT (thời gian bán giảm áp lực):
Thời gian bán giảm áp lực (thời gian để áp lực
giảm một nửa so với giá trị ban đầu), là thời gian
để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh. Hẹp hai lá
làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van
hai lá bị kéo dài ra. Càng hẹp nhiều thì mức thời
gian này càng dài, Sóng E của phổ hai lá đợc
dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT:
Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT
Hình 13-3. Đo diện tích lỗ van hai lá bằng PHT.
Nếu không tính tự động thì PHT = 0,29 ì thời
gian giảm tốc sóng E. Nếu dòng chảy tâm tr-
ơng không tuyến tính, có thể dùng dòng chảy
giữa tâm trơng để ớc lợng ra vận tốc tối đa.
Nếu có rung nhĩ, cần lấy trung bình từ 5-10
nhát bóp liên tiếp để tính.
Phải đảm bảo dòng Doppler song song với h-
ớng của dòng chảy.
238
PHT bị thay đổi không phản ánh đúng thực tế
nếu có thay đổi nhanh chóng của huyết động
qua van nh ngay sau nong van hai lá. PHT
cũng bị sai lệch nếu nhịp tim nhanh (EA gần
nh trùng nhau). Hở van động mạch chủ, làm
thất trái đầy nhanh, cũng gây giảm PHT
tăng diện tích lỗ van hai lá giả tạo.
5. Siêu âm tim gắng sức chỉ định cho bệnh nhân có
triệu chứng song siêu âm tim khi nghỉ không biểu lộ
HHL khít rõ hoặc khi đã có HHL khít mà cha có biểu
hiện lâm sàng. Có thể đánh giá chênh áp qua van hai
lá trong khi thực hiện gắng sức (bằng xe đạp lực kế)
hoặc ngay sau khi gắng sức (bằng thảm chạy). Siêu
âm Doppler cũng dùng để đo vận tốc dòng hở van ba
lá, dòng hở qua van động mạch phổi để ớc lợng áp
lực động mạch phổi khi gắng sức.
6. Siêu âm tim qua thực quản: với đầu dò trong thực
quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, dùng để đánh giá
chính xác hơn mức độ hẹp van cũng nh hình thái van
và tổ chức dới van, hình ảnh cục máu đông trong nhĩ
trái hoặc tiểu nhĩ trái. Từ đó giúp chỉ định phơng thức
điều trị can thiệp van hai lá. Siêu âm qua thực quản
nên đợc chỉ định thờng quy trớc khi quyết định nong
van hai lá nếu có điều kiện. Tuy nhiên, với các trờng
hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ trên siêu âm
qua thành ngực thì cũng đủ để đánh giá cho chỉ định
nong van hai lá.
B. Thông tim: là phơng pháp rất chính xác để đo các
thông số nh: áp lực cuối tâm trơng thất trái, áp lực nhĩ
trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi
bít), áp lực động mạch phổi, cung lợng tim (phơng pháp
Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thời gian đổ đầy
tâm trơng (giây/nhịp tim). Trên cơ sở hai đờng áp lực
đồng thời ở thất trái và nhĩ trái, có thể tính đợc chênh áp
qua van hai lá (bằng phần diện tích giữa hai đờng áp lực
239
ì hệ số đo). Nếu dùng đờng áp lực mao mạch phổi bít,
nên dịch đờng áp lực sang trái 50-70 ms là phần thời gian
để truyền áp lực từ nhĩ trái đến mạng lới mao mạch phổi.
1. Diện tích lỗ van hai lá đợc ớc tính theo công thức
Gorlin:
ááê*7,37
*ytamtrưongờigiandổdầ/ư
á
quavanhailptrungbinhnhCh
NhịptimThợngtimCungl
vanhailDiệntíchlỗ
=
Hệ số 37,7 đợc tính từ hằng số Gorlin 44,3 ì 0,85 (hệ
số hiệu chỉnh của van hai lá). Ngoài ra có thể dựa vào
công thức đơn giản hoá do Hakki đề xuất:
ááê
ư
á
quavanhailptrungbinhnhCh
ợngtimCungl
vanhailDiệntíchlỗ =
2. Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính
diện tích lỗ van hai lá nếu bệnh nhân có hẹp động
mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi hoặc
tim ba buồng nhĩ hay khi cung lợng tim quá thấp.
Đồng thời ống thông đo áp lực mao mạch phổi bít
phải đặt đúng vị trí. Hơn thế nữa, phơng pháp pha
loãng nhiệt ít chính xác nếu có hở van ba lá hoặc tình
trạng cung lợng tim thấp. Dòng hở van hai lá hoặc
luồng thông do thông liên nhĩ gây ra ngay sau nong
có thể làm ớc lợng sai dòng chảy qua van hai lá.
C. Điện tâm đồ: hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ
trái) thờng gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang. Trục điện
tim chuyển sang phải. Dày thất phải xuất hiện khi có
tăng áp lực động mạch phổi. Rung nhĩ thờng xảy ra ở
bệnh nhân HHL.
D. Chụp Xquang ngực:
1. Giai đoạn đầu, có thể cha thấy biến đổi nào quan
trọng, bờ tim bên trái giống nh đờng thẳng. Tiếp đó,
khi áp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh cung ĐMP nổi
và đặc biệt là hình ảnh 4 cung điển hình ở bờ bên trái
của tim (từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung
tiểu nhĩ trái, cung thất trái). Một số trờng hợp có thể
240
thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái
dới cung tiểu nhĩ.
2. Hình ảnh 2 cung ở phần dới bờ tim bên phải do nhĩ
trái ứ máu nhiều có 3 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình
ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên
trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt
nhau, và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai
cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.
3. Một số trờng hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái
rất sáng trong thời kỳ tâm trơng do máu đổ vào thất
trái ít. Cũng có thể thấy hình ảnh vôi hoá van hai lá.
Đờng Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có
tăng áp lực động mạch phổi. Thất phải giãn (giảm
khoảng sáng sau xơng ức trên phim nghiêng trái).
4. Hình ảnh gián tiếp khác nh nhánh phế quản gốc trái
bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dới,
thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp nghiêng có
uống thuốc cản quang.
5. Có thể thấy hình ảnh vôi hoá của van hai lá hoặc tổ
chức dới van trên phim chụp hoặc chiếu dới màn tăng
sáng.
V. Điều trị
A. Điều trị nội khoa
1. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thì chỉ
cần điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc
khi có kèm HoHL hoặc HoC.
2. Nếu bệnh nhân mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức
độ nhẹ thì điều trị thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực
nhĩ trái. Phối hợp thuốc chẹn giao cảm (tác dụng
giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng đợc
khả năng gắng sức. Tránh dùng các thuốc giãn động
mạch.
3. Rung nhĩ là nguyên nhân rõ ràng gây nặng bệnh, vì
thế cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển về nhịp
xoang) hoặc ít nhất phải khống chế nhịp thất để tăng
thời gian tâm trơng đổ đầy thất trái và giảm chênh áp
241
qua van hai lá. Những thuốc thờng dùng là digitalis
và nhóm chẹn giao cảm. Dùng các thuốc chống
loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp có thể chuyển
rung nhĩ về nhịp xoang song hiệu quả lâu dài để tránh
tái phát rung nhĩ còn phụ thuộc vào việc giải quyết
mức độ hẹp van.
4. Bắt buộc phải điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL
có rung nhĩ vì nguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao:
nên duy trì INR trong khoảng từ 2-3. Việc điều trị dự
phòng huyết khối nhĩ trái và tắc mạch ở bệnh nhân
nhịp xoang còn cha thống nhất, song nên điều trị nếu
bệnh nhân đã có tiền sử tắc mạch đại tuần hoàn, có
cơn rung nhĩ kịch phát hoặc khi đờng kính nhĩ trái
lớn ( 50-55 mm) sẽ dễ dàng chuyển thành rung nhĩ.
Một số tác giả khác có xu hớng điều trị thuốc chống
đông cho tất cả bệnh nhân HHL cho dù mức độ hẹp
và kích thớc nhĩ trái tới đâu.
5. Nếu triệu chứng cơ năng nặng lên (NYHA 2) bệnh
nhân cần đợc chỉ định mổ hoặc can thiệp qua da. Một
số tác giả còn coi tăng áp lực ĐMP ( 55 mmHg)
hoặc rung nhĩ cũng là chỉ định để can thiệp hoặc mổ
do việc can thiệp sớm giúp kiểm soát rung nhĩ tốt
hơn và giảm bớt tỷ lệ nguy cơ, biến chứng về lâu dài.
Nếu không can thiệp hoặc mổ thì tỷ lệ tử vong sau 10
năm là 40% ở bệnh nhân trẻ, tăng lên gấp đôi sau 20
năm và tỷ lệ này là 60-70% sau 10 năm ở bệnh nhân
già.
B. Nong van bằng bóng qua da
1. Nong van bằng bóng qua da là kỹ thuật đa ống thông
đầu có bóng vào nhĩ trái qua chỗ chọc vách liên nhĩ
rồi lái xuống thất trái và đi ngang qua van hai lá, sau
đó bóng sẽ đợc bơm lên-xuống dần theo từng cỡ tăng
dần để làm nở phần eo của bóng gây tách hai mép
van cho đến khi kết quả nong van đạt nh ý muốn.
Nong van hai lá qua da (NVHL) đã trở thành phơng
pháp đợc lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân HHL
trên toàn thế giới và đây là thủ thuật chiếm vị trí thứ
242
2 (về số lợng cũng nh ý nghĩa) trong can thiệp tim
mạch. Tại Việt nam, NVHL bắt đầu từ 1997, đến nay
đã trở thành phơng pháp điều trị thờng quy. Kết quả
nong bằng bóng (tách hai mép van bị dính) thờng tốt,
diện tích lỗ van tăng 1-2 cm
2
, chênh áp qua van hai lá
và áp lực động mạch phổi giảm khoảng 1/3 so với áp
lực động mạch phổi trớc đó. NVHL đợc u tiên lựa
chọn vì:
a. NVHL có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng qua
nhiều nghiên cứu.
b. NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và
diện tích lỗ van.
c. NVHL có kết quả trớc mắt và khi theo dõi lâu dài
tơng tự hoặc thậm chí còn hơn nếu so với mổ tách
van cả trên tim kín lẫn tim mở.
d. NVHL là thủ thuật ít xâm phạm, nhiều u thế so
với mổ nh: thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không
có sẹo trên ngực, tâm lý thoải mái hơn
e. NVHL có thể thực hiện đợc trong một số tình
huống đặc biệt mà phẫu thuật khó thành công
trọn vẹn hoặc nguy cơ cao nh: ở phụ nữ có thai, ở
ngời suy tim nặng, ở bệnh nhân đang trong tình
trạng cấp cứu
Hình 12-4. Nong van hai lá bằng bóng Inoue.
243
HHL (NYHA 1-2)
HHL nhẹ (MVA >1,5cm
2
) HHL khít (MVA <1,5cm
2
)
Siêu âm gắng sức
PAP > 60 mmHg Có Hình tháivan tốt cho NVHL
MVG > 15 mmHg
Không Có
Không
Theo dõi hàng năm Nong van hai lá
Hình 12-5a. Chỉ định nong van hai lá theo AHA/ACC.
HHL (NYHA 3-4)
HHL nhẹ (MVA >1,5cm
2
) HHL khít (MVA <1,5cm
2
)
Siêu âm gắng sức
PAP > 60 mmHg Có Hình thái van tốt cho NVHL
MVG > 15 mmHg
Không Không Có
Nguy cơ cao nếu mổ
Không Có
Tìm nguyên nhân khác Mổ sửa/thay van Nong van hai lá
Ghi chú: MVA: diện tích lỗ van hai lá; PAP: áp lực tâm thu
ĐMP; MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá; NVHL: nong
van hai lá qua da
Hình 12-5b. Chỉ định nong van hai lá theo AHA/ACC.
2. Chọn lựa bệnh nhân NVHL bao gồm:
244
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét